※会員種別に関してはこちら

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※ 法人およびNPOは、正式名称をご記入ください。

※ 個人の方で、法人（事業者）に所属する方は、個人名の後に（　）書きで所属法人（事業者）もご記入ください。

※ 常勤換算数は、直近の介護サービス情報公表の基本情報掲載の人数（情報公表対象外の介護サービス事業については、直近の把握可能な常勤換算数）を基にご記入ください。【計算式】常勤換算数=職員の1週間の勤務時間合計÷事業所が定めている1週間の職員1人当り勤務時間

※ 複数のサービス（指定介護と予防の兼業は、一つのサービスとみなします）や複数の事業所で事業展開している場合は、それぞれの常勤換算数を合算してください。ただし、名古屋市近郊以外でも事業展開している法人においては、本研究会活動に参加される範囲でご記入いただければ結構です。

法人本部 居宅介護支援 訪問介護 訪問入浴 訪問看護 訪問リハビリ 通所介護 通所リハビリ 短期入所生活介護 短期入所療養介護 福祉用具販売・レンタル 住宅改修 特定施設入居者生活介護(有料老人ホーム・ケアハウス) 認知症対応型共同生活介護(グループホーム) 介護老人福祉施設(特養) 介護老人保健施設(老健) 介護療養型医療施設 夜間対応型訪問介護 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型通所介護 看護小規模多機能型居宅介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 移送 配食 サービス付き高齢者向け住宅 有料老人ホーム（住宅型・健康型） その他（いきいき法人支援センター）

※ 該当するサービスをすべて選択してください。

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役職

※それぞれ項目に該当する記載ができない場合は「なし」と入力してください。

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業種・サービス

法人本部 居宅介護支援 訪問介護 訪問入浴 訪問看護 訪問リハビリ 通所介護 通所リハビリ 短期入所生活介護 短期入所療養介護 福祉用具販売・レンタル 住宅改修 特定施設入居者生活介護(有料老人ホーム・ケアハウス) 認知症対応型共同生活介護(グループホーム) 介護老人福祉施設(特養) 介護老人保健施設(老健) 介護療養型医療施設 夜間対応型訪問介護 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型通所介護 看護小規模多機能型居宅介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 移送 配食 サービス付き高齢者向け住宅 有料老人ホーム（住宅型・健康型） その他

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